BESTRAHLUNGSTECHNIKEN UND TECHNISCHE AUSSTATTUNG

Die austretende Strahlung wird in der Strahl-Austrittsöffnung geformt, wobei es einer Wolframlegierung von hoher Dichte bedarf, um den Photonenstrahl abzuschirmen. In der Austrittsöffnung befinden sich je 60 gegenüberliegende Wolframlamellen, die einzeln bewegt werden können und so für ein jeweils individuell geformtes Bestrahlungsfeld (statische Bestrahlungstechnik) sorgen. Werden die Lamellen während des Strahlvorgangs bewegt (dynamische Bestrahlungstechnik), wird die Intensität des austretenden Strahls genau definiert beeinflusst. Dies ist eine Voraussetzung für intensitätsmodulierte Radiotherapie (IMRT).

Blick in die Austrittsöffnung mit je 60 Bleilamellen

Lamellenkollimator bei der Arbeit https://www.youtube.com/watch?v=2LO-NJdU0vA

Der Truebeam-Linearbeschleuniger ist optimiert für IMRT nach dem ARC-Verfahren, auch VMAT genannt. Die Strahlenquelle, im Bestrahlungsarm befindlich, kreist ein- bis zweimal um den Patienten (Dauer ca. 2 Minuten), wobei sich die Lamellen der Strahlerkopföffnung ständig bewegen und den Strahl formen. Voraussetzung ist, dass der mechanische Drehpunkt des sehr schweren Bestrahlungsarms hohen Präzisionsanforderungen genügt.

Präzisionsbestrahlung setzt voraus, dass die Lagerung des Patienten auf dem Behandlungstisch unmittelbar vor der Bestrahlung kontrolliert werden kann. Am Bedienpult erscheint ein „Soll“-Bild, das vom Planungssystem als Vorgabe errechnet wurde. Das auf dem Bestrahlungstisch erzeugte Bild wird damit verglichen und die Position des Bestrahlungstisches korrigiert sich automatisch. Für „image-guided radiotherapie“ (IGRT) besitzt unser Linearbeschleuniger mehrere Bildgebungssysteme.

• Bildgebung mit dem hochenergetischen Beschleunigerstrahl (6 MV) Der Beschleunigerstrahl wird zur Aufzeichnung von 2-D Aufnahmen genutzt.
• Bildgebung mit KV-Bildröhre ("übliche Kilovolt-Röntgenstrahlung") Die eigens in den Beschleuniger integrierte Röntgeneinrichtung erzeugt 2-D-Aufnahmen

  

  Mittels MLC geformtes Bestrahlungsfeld: Links die digital errechnete Vorgabe und rechts die Kontroll-Bildgebung am Beschleuniger

  Damit ist in Sekundenschnelle eine 0° und 90° Bildgebung zur Lagerungskontrolle durch zwei orthogonal zueinander orientierte Bilder möglich. Die zusätzliche Strahlenbelastung ist sehr niedrig.

• Bildgebung mit KV-Bildgebung als "Cone-Beam-Computertomogramm" Wenn die KV-Bildröhre um den Patienten herum kreist, kann ein 3-D-Bild (Schichtaufnahmen) errechnet werden, das wie ein Computertomogramm räumlich die Abgrenzung von Weichteilstrukturen im Körper ermöglicht. Die zusätzliche Strahlenbelastung ist höher.

  

Der Linearbeschleuniger ist das technische Kernstück der Praxis. Über die Jahre haben wir mit Unterstützung der Herstellerfirma Varian ® Strategien zur Vermeidung von längeren technischen Störungen entwickelt

• Neben der gesetzlichen Wartungs- und Kontrollverpflichtung einmal pro Jahr lassen wir drei weitere Wartungen durchführen, ferner veranlassen wir geplante Techniker-Einsätze, wenn sich technische Probleme andeuten. Durch diese prospektive Wartungsstrategie können wir unerwartete Geräteausfälle reduzieren.
• Unabhängige Check-System prüfen wichtige Funktionen in Millisekunden von Intervallen je doppelt. Bei geringfügigen Abweichungen der beiden Messverfahren, oder bei Ausfall z.B. einer Platine, wird die Bestrahlung automatisch unterbrochen. Damit sind „Fehlbestrahlungen“ aus technischen Gründen weitestgehend ausgeschlossen.
• Zur raschen Behebung der Gerätestörungen muss der Fehler lokalisiert werden. Hierfür kann der Online-Zugriff der Gerätefirma auf multiple Checkfunktionen des Geräts genutzt werden.
• Der jeweils anwesende Medizinphysikexperte wurde von der Gerätefirma in einem umfangreichen Kurs geschult, zusammen mit dem Telefon- und Online-Support der Gerätefirma Fehlersuche zu betreiben.
• Wenn der Fehler gefunden ist, kann oftmals aus unserem Vorrat an Ersatzteilen die Reparatur von unserem Medizinphysikexperten vor Ort und sofort durchgeführt werden. Die Ausfallszeit beträgt dann nur eine kurze Zeit, es können alle an diesem Tag geplante Behandlungen erfolgen.
• Aufgrund guter Zusammenarbeit mit den 1-2 Stunden entfernten anderen Varian-Strahlentherapie-Einrichtungen können Ersatzteile auch von dort kurzfristig besorgt werden.
• Sehr selten werden Ersatzteile über Nacht mit einem Fahrdienst aus dem europäischen Zentrallager der Firma Varian herantransportiert und am Morgen von einem Techniker eingebaut.
• Bei Störungen des Beschleunigerbetriebs verständigen wir umgehend unsere Patienten, daher benötigen wir alle Ihre Telefonnummern und Emailadressen.

Die früheren langen Bestrahlungsserien von 28 Behandlungen mit kleinen Tagesdosen von 1,8 Gy wurden ersetzt durch „hypofraktionierte“ Bestrahlungsserien von nur 16 (oder 15) Behandlungen mit höheren Einzeldosen von 2,66 Gy.

Herzschonung: Bestrahlung in tiefer Inspiration unter Erfassung der Atemphasen der Patientin (DIBH – deep inspiration breath hold) in bequemer Rückenlage. Etabliertes Verfahren, empfohlen von der ESTRO (European SocieTy for Radiotherapy and Oncology). Bei linksseitigem Mammakarzinom liegt so die Dosis am Herzen zuverlässig in einem Minimalbereich, für den keine Schädigung mehr nachzuweisen ist. 

Aufgrund des physikalisch erklärbaren Dosisaufbaueffekt kommt in der Haut eine geringere Dosis zustande, wenn der Strahl aus Luft eintritt. Bei großen Brüsten sollte vermieden werden, dass während der Bestrahlung in der unteren Brustfalte Haut auf Haut liegt - der Dosisaufbaueffekt würde hier entfallen. Dies gelingt durch die Platzierung von Luftpolstern.

Am ehemaligen Tumorsitz wird je nach Risiko kleinvolumig die Dosis erhöht, was Boost genannt wird. Hierdurch verlängert sich die Bestrahlungsserie um 5 weitere Termine.

Tangentiale Technik: Maximale Vermeidung der Mitbestrahlung des restlichen Körpers (minimiert das Risiko einer durch Strahlen ausgelösten Krebserkrankung nach Jahren), allerdings kann es zu einer etwas inhomogenen Dosisverteilung in der Brust kommen.
 

Dynamische Bestrahlungstechniken (ARC, IMRT) mit über einer großen Eintrittspforte aufgefächerten Dosis: hohe Dosishomogenität in der Brust, eventuell noch stärkere Hautentlastung, aber um den Preis eines „Strahlenbads“ auf den angrenzenden Körper. Eine höhere Zweitkrebsrate (z.B. Lungenkrebs) nach 15 bis 30 Jahren ist nicht auszuschließen.
 

Mischtechnik aus tangentialer Technik und IMRT: von uns favorisiert, wenn aufgrund der Anatomie zum Erzielen einer homogenen Dosis erforderlich, hierbei Minimierung des „Strahlenbads“.
 

Da hier nicht nur Brust- und Bindegewebe bestrahlt werden, sondern auch der Armplexus, der hinter dem Schlüsselbein verläuft, wird weiterhin mit kleinen Einzeldosen von 1,8 Gy bestrahlt, also "normofraktioniert“. Die Serie umfasst 28 Bestrahlungen.

Der Boost auf den Tumorsitz kann als integrierte lokal höhere Dosis realisiert werden. Damit müssen keine weiteren Bestrahlungen angehängt werden.

Natürlich wird auch hier in tiefer Inspiration bestrahlt, um Herz und Lungengewebe zur schonen, insbesondere wenn auch die seitlich am Brustbein verlaufende Lymphstraße einbezogen wird.

Wir führen die perkutane Radiotherapie („durch die Haut“) der Prostata durch. Dank der modernen Bestrahlungstechnik IMRT/VMAT wird eine hohe Dosis in der Prostata und den Samenblasen erzielt, während die Umgebung geschont wird.

Dosisverteilung (verschriebene hohe Dosis orangefarben) bei einer Prostatabestrahlung durch Umkreisungstechnik VMAT

...und des Lymphabflusses des Beckens, hier in seitlicher Darstellung der Dosisverteilung (verschriebene Dosis grün-blau): Schonung von großen Anteilen der Blase und des Darms

• Wir achten auf eine niedrige Dosis am Enddarm, indem vor jeder Bestrahlung ein Ballon eingeführt wird, der die Enddarmwand teilweise von der Prostata entfernt.
• Wir leiten Sie an, zur Bestrahlung jeweils mit voller Blase zu kommen, da so große Anteile der Harnblase und anliegende Darmschlingen nicht mitbestrahlt werden.
• Mittels täglicher Bildgebung am Linearbeschleuniger stellen wir sicher, dass korrekt auf die Prostata gezielt wird.
• Da eine hohe Gesamtdosis erzielt werden soll, dauert die Bestrahlungsserie fast zwei Monate bei der bislang üblichen „Normofraktionierung“, kann aber durch höhere Einzeldosen neuerdings abgekürzt werden („Hypofraktionierung“)

Bei höherem Risiko für Lymphknotenbefall kann der Lymphabfluss seitlich im Becken ins Bestrahlungsvolumen einbezogen werden. Manchmal ist auch ein gleichzeitiger Hormonentzug durch Ihren Urologen zu empfehlen, um die Heilungschancen zu erhöhen.

Die Nebenwirkungen erlauben üblicherweise einen normalen Alltag, typischerweise machen sie sich in der zweiten Hälfte der Behandlungszeit bemerkbar. Daher vertragen auch ältere Männer eine Bestrahlung gut.

Wir informieren Sie auch über die Bestrahlung „von innen“ – durch Einbringen der Strahlenquelle in die Prostata. Dieses Verfahren wird Brachytherapie genannt, es existieren zwei unterschiedliche Verfahren, wofür wir Ihnen jeweils einen Kooperationspartner nennen können.

Die Prostataentfernung wird heutzutage schonend unter Erhalt von benachbarten Nerven durchgeführt. Anschließend sollte der PSA-Wert auf 0 abfallen, Ihr Urologe wird den Wert regelmäßig kontrollieren. Bei Wiederanstieg kann eine Bestrahlung der Prostataloge, teilweise auch unter Einbeziehung der Lymphabflusswege, kleine verbliebene Krebsreste beseitigen. Die Gesamtdosis ist etwas niedriger als bei einer alleinigen Bestrahlung der Prostata, muss aber in vorsichtigen Tagesdosen verabreicht werden, da überwiegend normales Gewebe bestrahlt wird. Für die Bestrahlungsserie muss mit circa sieben Wochen gerechnet werden. Der Erfolg ist an einem anschließenden PSA-Wert von 0 abzulesen.

• Bei leerer Prostataloge kann kein Ballon zur Schonung des Enddarms genutzt werden, dafür ist die Gesamtdosis niedriger.
• Wir leiten Sie an, zur Bestrahlung jeweils mit voller Blase zu kommen, da so große Anteile der Harnblase und anliegende Darmschlingen nicht mitbestrahlt werden.

Vor der Entscheidung zur Prostataentfernung soll ein Patient über annähernd gleichwertige Behandlungsverfahren aufgeklärt werden. Generell vertragen jüngere, sportlich-trainierte Patienten eine Operation besser, da sie mit Beckenbodengymnastik wieder eine gute Harnkontinenz erreichen. Die langfristigen Heilungsaussichten sind hoch (manchmal ist allerdings noch eine Bestrahlung erforderlich). Bei älteren Patienten ist es oft sinnvoll, einen „Leistungsknick“ durch die Therapie zu vermeiden, eine Bestrahlung ohne Operation stellt dann eine gute Behandlung dar. Wir gehen auf Ihre Bedürfnisse ein, auch auf das Thema des Erektionserhalts.

Üblicherweise werden Prostatakarzinom-Patienten langfristig von ihrem Urologen nachkontrolliert (Nachsorge). Die bei uns bestrahlten Patienten befinden sich zusätzlich in einem strahlentherapeutischen Nachsorgeprogramm und können sich jederzeit bei uns im Falle von Problemen melden. Darüber hinaus beraten wir Patienten mit Prostatakrebs, die sich an uns wenden.